Registrador Público de la Oficina Registral de Piura Sullana Tumbes Chiclayo Cajamarca Jaén Chota Bagua Chachapoyas Moyobamba Tarapoto Juanjuí Iquitos Yurimaguas Trujillo Chepén San Pedro de Lloc Sánchez Carrión Otuzco Coronel Portillo (Pucallpa) Huaraz Chimbote Casma Huancayo Huánuco Pasco Tarma Tingo María Selva Central Satipo Lima Barranca Huaral Huacho Cañete Callao San Isidro San Miguel Santiago de Surco Miraflores Cusco Apurímac Madre de Dios Quillabamba Sicuani Espinar Ica Chincha Pisco Ayacucho Andahuaylas Huancavelica Huanta Nasca Arequipa Camaná Castilla-Aplao Islay-Mollendo Tacna Moquegua Ilo Puno

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Nombre(s) y Apellidos del Titular Registral:

En caso de representación:

Nombre(s) y Apellidos:

Domicilio:

Documento de Identidad:

D.N.I.

C.I.

C.E.

N:

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Solicito el CAMBIO DE PLACA VOLUNTARIO de conformidad con la Resolución

Ministerial Nº 114-2010-MTC/02, a fin que se asigne la nueva codificación

alfanumérica al vehiculo.

DATO DEL VEHICULO

Placa de Rodaje Antigua

Se acompaña Declaración Jurada Formato sobre TIPO O USO DEL VEHICULO, de acuerdo

a Resolución Directorial Nº 4012-2009-MTC/15, emitida por el Ministerio de Transporte y

Comunicación y la Resolución Nº 436-2009-SUNARP/SN.

Lima, de del

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FIRMA DEL TITULAR REPRESENTANTE

Firma Legalizada ante Notario Publico o autenticada por Fedetario autorizado